뇌성마비(Cerebral Palsy) 환자의 수술적 치료 - 3 고관절의 변형 및 치료

뇌성마비 환자의 수술적 치료 - 고관절의 변형 및 치료

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1. 고관절 내전 변형 (Hip Adduction Deformity)

 

[원인]

고관절의 내전 변형은 내전근군(장, 단내전근_Adductor Longus / adductor brevis, 대내전근_adductor magnus), 박근(gracilis) 및 내측 슬괵근(hamstring)의 경직성에 기인하며 보행 전 주기를 통해 이들 근육의 활동성이 관찰됩니다.

 

[증상]

경직성이 심하고 양측성으로 내전변형이 나타날 경우 특징적인 가위보행(scissoring gait)이 나타납니다.

가위보행 / 사진출처 : https://orthofixar.com/basic-science/gait-cycle/

[수술방법]

내전근건 절단술(adductor tenotomy) 및 폐쇄신경 전지 절단술(obturator N. anterior branch neurectomy) 

내전근건 / 사진출처 : https://academic-accelerator.com/encyclopedia/kr/adductor-muscles-of-the-hip

 

2. 고관절 굴곡 변형 (hip flexor deformity)

 

[원인] 

주로 장요근(iliopsoas M.)과 대퇴직근(rectus femoris)의 구축이 원인이며 봉공근(sartorius), 박근(glacilis), 치골근(pectineus) 등의 경직성도 기여합니다. 

 

[동반변형]

고관절의 굴곡변형은 주로 단독으로 나타나지만 고관절의 내전, 내회전 변형과 동반되는 경우가 많습니다.

 

[증상]

보행시 고관절의 굴곡이 증가하며 요추의 전만이 증가되고 슬관절의 굴곡도 증가됩니다.

 

[수술방법]

외전근막 절개술(adductor fasciotomy of tensor and anterior fiber of gluteus medius)

 

3. 고관절의 불안정성 (아탈구 및 탈구)

 

[발생빈도]

뇌성마비 중 70~90% 사지마비에서 발생하며 심하게 이환된 양측마비환자에서도 발생합니다. 주로 보행이 어려운 뇌성마비에서 발생하게 됩니다.

 

[발생시기]

출생시에는 증상이 나타나지 않다가 성장하면서 여러 원인들에 의해 발생되며 평균적으로 5~7세 이후 주로 발생하게 됩니다.

 

[임상증상]

아탈구 시에는 고관절 내전 변형외에 특별한 증상이 없으나 탈구 시에는 약 50%에서 통증이 발생하게 되며 앉을 때 균형을 잡는 것에 문제가 발생되며 척추 측만증이 발생하게 됩니다.

 

[원인]

* 고관절 주위의 근력 불균형 (내전근, 굴곡근 경직성 증가와 외전근의 약화)

* 체중부하의 지연

* 외반고 (coxa valga)

* 고관절 내전 변형 등에 기인한 전염각의 증가

* 비정상적인 자세 반응

* 골반 경사

 

[고관절 불안정성의 치료]

 

1) 위험성 고관절

* 정의 : 고관절 내전근 및 굴곡근의 구축, 대퇴골 경부의 외반과 전염각의 증가가 있으며 비구가 낮은 경우

* 자연경과 : 정확한 예측은 어려우나 치료를 안할 경우 불안정성은 진행

                  (고관절 외전 30도 이하, 굴곡구축 20도 이상) 

* 치료방법 : 고관절 내전근건 절단술 + 요근(psoas M.) 연장술

 

2) 고관절 아탈구

* 정의 : 대퇴골두의 1/3 이상이 비구에 의해 덮혀 있지 않고 shenton line이 어긋나 있으나 대퇴골두와 비구가 접해있는 경우

shenton line / 사진출처 : https://www.grepmed.com/images/2531/trochanter-acetabulum-radiology-shentons-hipxray

* 수술적 방법 

  - 연부조직에 대한 수술 : 고관절 내전근건 절단술 + 요근 연장술

                                     9세 이하에서는 반드시 양측을 같이 수술하는 것이 좋습니다.               

 

 - 연부조직에 대한 수술 + 대퇴골 감염 염전 절골술

     보행이 가능한 환자의 경우 대퇴경부 - 골간극이 115도 정도가 되게 하고 비보행자의 경우 115도 이하로 되게 합니다. 염전의 정도는 고관절 내회전이 35~45도 정도가 되게 하고 10~20도 정도 회전시킵니다.

 

- 연부조직에 대한 수술 + 대퇴골 감염 염전 절골술 + 비구 이형성증에 대한 절골술

     비구 지수(acetabular index)가 25도 이상, 대개 비구 상방 및 후방 결손이 발생합니다.

     4~5세 이후에는 비구 이형성에 대한 수술적 치료가 필요하며 비구의 전상방에 결손이 있는 경우 Salter, Pemberton, Steel 등의 절골술을 시행하고 후상방에 결손이 있는 경우 Shelf 술식, Dega 절골술 등을 시행합니다.

고관절 절골술 / 사진출처 : https://www.pinterest.co.kr/pin/643944446691032273/

 

3) 고관절 탈구

 * 관혈절 정복 및 관절낭 성형술 + 고관절 내전근건 절단술 + 요근 연장술 + 대퇴골 감염 염전 절골술 + 비구 이형성증에 대한 절골술을 동시에 시행합니다.